در پی افزایش هزینه های درمانی در سال 1402 کلیه شرکت های بیمه ای جهت ارائه خدمات بیمه درمان نسبت به افزایش قیمت بیمه نامه های خود اقدام نمودند،در این میان حتی برخی شرکتها در سال 1402 بیش از یکبار افزایش تعرفه داشته اند در بین شرکت های بیمه ای ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی، شرکت بیمه سامان که چندین سال است، به جهت حمایت از اقشار مختلف جامعه در برابر هزینه های فراوان درمانی، بر روی ارائه خدمات بیمه تکمیلی بصورت انفرادی فعالیت میکند نیز نسبت به افزایش 30 درصدی تعرفه های بیمه درمان خود اقدام نموده است . در همین راستا از هفته دوم شهریور ماه سال 1402 کلیه تعرفه های بیمه درمان تکمیلی این شرکت با افزایش 30 درصدی روبرو خواهد بود.
در صورتیکه نیاز به دریافت خدمات بیمه درمان تکمیلی دارید بهتر است در اسرع وقت نسبت به خرید یا تمدید بیمه نامه مورد نظر خود اقدام نمایید. در اینصورت صدور یا تمدید بیمه نامه همانند گذشته و با قیمت قدیم صادر خواهد شد. در صورت درخواست بیمه نامه بعد از بیستم شهریور ماه ، کلیه بیمه های درمان با شرایط و تعرفه های جدید و با اعمال 30 درصد افزایش قیمت صادر خواهد شد.
اما بیمه تکمیلی چیست و چه کاربردی دارد؟
مطمئناً برای شما هم پیش آمده که بدلایل مختلف به مراکز درمانی مراجعه کرده باشید. (درمانگاه ، دندانپزشکی ، کلینیک های پزشکی و بیمارستانها و داروخانه ها) در بسیاری از موارد در هنگام پرداخت از شما پرسیده میشود که آیا دارای بیمه تکمیلی هستید یا خیر؟
همه ما درجریان هزینه های سر سام آور خدمات درمانی در این روزها هستیم . متاسفانه بسیاری توان پرداخت این هزینه های گزاف را نداریم. بیمه واژه ای آشناست که در این بین زیاد می شنویم و تنها راه حل موجود برای پرداخت اینگونه هزینه های درمانی می باشد.
یکی از انواع بیمه های درمان، بیمه تکمیلی می باشد که بخش زیادی از هزینه های درمان را می توان به آن سپرد (تا 90 درصد هزینه ها).
تا چند وقت پیش بیمه های درمان تکمیلی صرفا از طریق شرکتها و سازمانهای بزرگ و با داشتن بیمه درمان پایه همچون تامین اجتماعی انجام میشد. اما امروز شما میتوانید بدون داشتن بیمه پایه و به تنهایی نسبت به دریافت خدمات بیمه تکمیلی اقدام نمایید.
بیمه درمان تکمیلی چه تفاوتی با بیمه درمان دارد؟
بیمه نامه های درمانی پایه از جمله تامین اجتماعی و بیمه سلامت ، بیمه خدمات درمانی و … در حدود 20 تا 30 درصد از هزینه های درمانی را جبران می کنند و فرد بیمار مجبور هست که مابقی هزینه های پیش آمده را خودش پرداخت نماید. برخی هزینه های درمانی از قبیل بستری بیمارستان ،جراحی و شیمی درمانی مبالغ بسیار سنگینی هستند که بیمه های تکمیلی کمک شایانی دراین موارد به بیمه گذاران می کنند. همچنین بیمه های درمانی پایه خدماتی همچون دندانپزشکی را ارائه نمیدهند یا در صورت ارائه ، کیفیت آن بسیار پایین میباشد و اکثر مردم ترجیح میدهند با پرداخت هزینه بالا موارد دندانپزشکی خود را در مراکز آزاد انجام دهند.
بیمه نامه های تکمیلی، در جبران هزینه های درمانی با توجه به میزان سقف تعهدات درج شده در بیمه نامه خسارات ما را پرداخت می کنند. در واقع تفاوت واضحی که بیمه درمان تکمیلی با بیمه درمان پایه وجود دارد سقف بالای تعهدات بیمه نامه های تکمیلی در پرداخت هزینه های درمانی می باشد.
تفاوت دیگر بیمه درمان تکمیلی و بیمه های درمانی پایه، پرداخت خسارت هایی است که افراد می توانند به مراکز درمانی غیر دولتی و بیمارستان های خصوصی و نیمه خصوصی برای درمان مراجعه کنند و از تعهدات بیمه های تکمیلی استفاده نماید.
بعضی از پوشش های بیمه ای مانند دندان پزشکی، در بیمه تامین اجتماعی بندرت تحت پوشش میباشند، این در حالی هست که پوشش دندانپزشکی از جمله پوشش های پرطرفدار در بسیاری از طرح های بیمه نامه های تکمیلی می باشد.
قبل از هر چیز بهتر است برای اطلاع از خدمات بیمه درمان اصطلاحات زیر را بشناسید
اصطلاحات عمومی بیمه درمان تکمیلی
اصطلاحات زیر در شرایط عمومی بیمه درمان تکمیلی به کار می‌رود:
بیمه‌گر
شرکت بیمه‌‌ای است که مشخصات آن در بیمه‌نامه درج شده و در ازای دریافت حق بیمه، متعهد است خسارت هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را بر اساس شرایط درج شده در بیمه‌نامه پرداخت کند.
بیمه‌گر پایه
سازمان‌هایی مثل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه هستند.
بیمه گذار
شخصی است که مشخصات او در بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است.
موضوع بیمه
جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه (سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و …) نیست و در این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.
فرانشیز: بخشی از هر خسارت است که به عهده بیمه‌گذار است و میزان آن در بیمه‌نامه مشخص میشود.
مدت اعتبار بیمه نامه
مدت بیمه‌نامه یک سال تمام شمسی است، و شروع و پایان مدت اعتبار بیمه‌نامه به ترتیبی خواهد بود که در شرایط بیمه‌نامه مشخص میشود.
دوره انتظار بیمه های درمان چیست؟
دوره انتظار به مدت زمان مشخصی گفته میشود که طی آن بیمه‌گر هیچ تعهدی مبنی بر جبران هزینه‌های درمانی ندارد. در حقیقت بیمه‌گر پس از عقد قرارداد و دوره انتظار نسبت به جبران هزینه‌های درمانی مشخص شده اقدام میکند و قبل از آن به عهده بیمه‌گزار است.
اغلب شرکتها برای خدمات بستری بیمارستانی و جراحی بیمارستان در رابطه با بیماریهای مزمن ۳ ماه دوره انتظار و برای خدمات زایمان ۹ ماه در نظر می‌گیرند. سایر خدمات مانند دندانپزشکی، سونوگرافی، فیزیوتراپی، انواع اسکن و نوار و همچنین ویزیت و دارو بدون دوره انتظار ارائه می‌شوند.
چه مواردی تحت پوشش بیمه تکمیلی انفرادی قرار نمی گیرد؟
– اعمال زیبایی
– خودکشی
– حوادث طبیعی
– اسلیو معده
– سقط جنین
– جراحی فک
– ترک اعتیاد
– ارتودنسی دندان
– هزینه همراه بیمار
البته در برخی شرکتهای بیمه خدمات فیزیوتراپی و جراحی دیسک ستون فقرات نیز در بیمه های درمان انفرادی تحت پوشش قرار نمیگیرند.
پوشش‌های بیمه تکمیلی
پوشش‌های بیمه تکمیلی بسته به شرکت بیمه متفاوت است. برخی از شرکتهای بیمه با توجه به ظرفیت‌ها و توان خود پوشش‌های اضافی هم علاوه بر پوشش‌های اصلی در نظر گرفته‌اند که بیمه‌گزار می‌تواند از آن‌ها بهره ببرد.
پوشش بیمه تکمیلی به این معنی است که بیمه‌گر متعهد میشود به ازای دریافت حق بیمه در صورت بروز بیماری نسبت به جبران هزینه‌های درمانی اقدام کند. در ادامه با یکدیگر به بررسی پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی و برخی از پوشش‌های فرعی می‌پردازیم.
پوشش‌های اصلی
هزینه‌های بستری، شیمی درمانی، گامانایف، آنژیوگرافی، جراحی، سنگ‌شکن‌ها در بیمارستان و جراحی تحت مراقبت یک روزه (Day Care) از پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی به شمار می‌آیند. در جراحی تحت مراقبت یک روزه مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت از بیمار پس از عمل کمتر از یک روز است.
پوشش‌های اضافی
بدیهی است که بیمه‌گزار برای بهره بردن از پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی ملزم به پرداخت حق بیمه بیشتر است. از این رو شما میتوانید هنگام عقد قرارداد با رضایت و انتخاب خود از پوشش‌های زیر برخوردار شوید.
- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
دوره انتظار جهت استفاده از این پوشش برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر به طور معمول ۹ ماه و برای گروه‌های ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفره ۶ ماه است. گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار هستند.
- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به مغز و اعصاب مرکزی و نخاع به جز دیسک ستون فقرات، سرطان، قلب، پیوند ریه، پیوند کبلد، پیوند کلیه، گامانایف و پیوند مغز استخوان
پوشش هزینه‌های پاراکلینیکی
بیمه‌گر متعهد میشود در قالب بیمه تکمیلی هزینه‌های ماموگرافی، انواع اسکن، ام‌آر‌آی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو و سونوگرافی را جبران کند.
علاوه بر این جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست تنفسی، نوار مغز، نوار عضله، نوار عصب ، نوار مثانه، تست آلرژی، بینایی‌سنجی، شنوایی‌سنجی و آنژیوگرافی هم به عهده بیمه‌گر است.
از دیگر پوشش‌های پاراکلینیکی بیمه درمان تکمیلی می‌توان به جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایش‌های پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، نوار قلب، فیزیوتراپی و انواع رادیوگرافی اشاره کرد.
دیگر پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی
از دیگر پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی می‌توان به هزینه‌های ویزیت، دارو، سمعک، خدمات اورژانس و هزینه‌های دندانپزشکی در صورت عدم بستری اشاره کرد. لازم به ذکر است بیمه‌گر تنها موظف به جبران هزینه‌های مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه است.
به خاطر داشته باشید که شرکتهای بیمه اغلب در رابطه با هزینه‌های دندانپزشکی تنها متعهد می‌شوند که هزینه‌های ترمیم، کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، پر کردن، درمان ریشه و روکش را جبران کنند. علاوه بر این هزینه‌های دندانپزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندانپزشکی رسمی که توسط سندیکای بیمه‌گران ایران ابلاغ می‌گردد محاسبه و پرداخت میشود.
از دیگر پوشش‌های بیمه تکمیلی می‌توان به جبران هزینه عمل‌های مجاز سرپایی مانند شکسته‌بندی، گچ‌گیری، ختنه، تخلیه کیست و لیزر درمانی اشاره کرد. علاوه بر این شرکتهای بیمه متعهد می‌شوند که هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم را در صورت تایید پزشک متعمد پرداخت کنند.
علاوه بر تمام موارد بیان شده در برخی شرکتهای بیمه جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی، لنز طبی و همچنین سمعک تا سقف مشخصی به عهده بیمه‌گر است.
چگونه بیمه تکمیلی شویم؟
برای تهیه و خرید بیمه تکمیلی به صورت گروهی، خانواده و یا به صورت انفرادی می توانید درخواست تان را در سامانه انتخاب بهترین بیمه ثبت نمایید و یا از طیق تماس مستقیم با دتر مجموعه نسبت به درخواست مشاوره ، مقایسه و صدور بیمه نامه اقدام نمایید.
بعد از توافق بر روی بیمه نامه ای که می خواهید خریداری کنید بیمه گذار و بیمه شده ها باید اطلاعات اولیه و مشخصات شخصی را در فرم پیشنهاد ثبت نمایند و تصویر مدارک شناسایی از قبیل کارت ملی و شناسنامه همه افراد را به شرکت بیمه ارائه نمایید.
با بررسی فرم پرسشنامه سلامتی شما توسط پزشک شرکت بیمه و تایید مدارک پزشکی، بیمه نامه شما بعد از واریز حق بیمه صادر می شود. حتما قبل از خرید شرایط و پوشش ها و قوانین آن شرکت را مطالعه کنید تا در زمان خسارت به مشکل نخورید.
همچنین بهتر است قبل از صدور بیمه نامه نسبت به مقایسه مراکز طرف قرارداد شرکتهای مختلف و همچنین پوشش های مختلف بیمه های درمان شرکتهای بیمه ای از طریق کارشناسان این مجموعه اقدام نمایید.
مجموعه انتخاب بهترین بیمه آماده ارائه بهترین خدمات با کمترین هزینه از کلیه شرکتهای بیمه ای به شما هموطنان عزیز میباشد.
سفارش بیمه تکمیلی
